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保险免责条款被判无效投保人获赔保险理赔款

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中国消费者报贾君李思【2005-03-04 10:32:01】

案由

胡某系北京市怀柔区杨宋镇中心小学（以下简称杨宋镇小学）在校学生。该校于１９９９年９月１７日至２００２年９月１８日，连续为在校学生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人寿保险公司）集体投保了“国寿学生、幼儿平安保险”，附加险为意外伤害医疗保险和住院医疗保险，胡某为被保险人之一。２００１年６月２５日胡某被确诊为“左肾母细胞瘤”并住院治疗，２００１年７月１９日出院。后又于２００１年１１月６日因同一疾病再次入院治疗，于２００１年１２月８日出院。人寿保险公司根据胡某的理赔申请就两次住院发生的费用进行了理赔。２００３年９月１５日，杨宋镇小学再次为该校学生在人寿保险公司投保了“国寿学生、幼儿平安保险”及附加险，胡某仍在被保险人之列，并交纳了保险费用５０元，保险期限为２００３年９月１５日０时起至２００４年９月１４日２４时止。２００４年１月和２月，胡某又因同种疾病两次住院治疗，但人寿保险公司拒绝理赔。于是，胡某诉至朝阳区人民法院，要求该保险公司支付保险理赔金９２５０．４６元。

分析

朝阳区人民法院经审理认为，根据人寿保险公司向被保险人出具的保险凭单背面条款所载免责情形的第十条的规定，“被保险人首次投保前所患未治愈疾病导致死亡或残疾，或已有疾病及残疾的治疗和康复”。从该条款字面上看可以有两种不同的理解，第一种理解为“所患未治愈疾病导致死亡或残疾”与“或已有疾病及残疾的治疗和康复”为并列关系，“首次投保前”应当限制该并列关系，此种理解即被保险人胡某的解释；第二种理解为“首次投保前所患未治愈疾病导致死亡或残疾”与“或已有疾病及残疾的治疗和康复”为并列关系，“首次投保前”只限制“所患未治愈疾病导致死亡或残疾”，此种理解为保险人人寿保险公司的解释。鉴于合同双方对该免责格式条款的理解产生争议，法院应当做出不利于提供格式条款一方的解释，即做出有利于被保险人的解释。

因人寿保险公司确认胡某首次投保时间为１９９９年９月，在此之前胡某并未患有“左肾母细胞瘤”，也并不存在所患“左肾母细胞瘤”尚未治愈的情形。胡某在连续投保的保险期间所患的同一疾病，不属于人寿保险公司免责条款范围之内，人寿保险公司应当承担给付保险金的责任，即赔偿胡某住院医疗保险金７６５０．４７元。人寿保险公司以其出具的“国寿学生、幼儿平安保险”附加住院医疗保险条款第四条第六项“被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复”作为拒赔理由，因人寿保险公司未能提供其向投保人或被保险人提供了上述条款的相关证据，故该条款记载的免责条款对被保险人不产生法律效力。所以人寿保险公司的抗辩理由不能成立。鉴于此，２００４年１２月，朝阳区人民法院依法做出一审判决，判令保险公司的免责条款无效，人寿保险公司赔偿投保人胡某保险金７６５０．４７元。对此判决，原、被告双方均未上诉。

（编辑：盛秀华）

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